Técnica FALAAD - Gestão de riscos

A gestão de riscos também conhecida pela nomenclatura gerenciamento de riscos, essa nada mais é que um conjunto de atividades com um único objetivo em comum, controlar de forma a neutralizar ou diminuir as potenciais ameaças presentes em todo o ambiente de trabalho.

Segundo Alberton (1996), o risco é uma característica inevitável da existência humana. Nem o homem, nem as organizações e a sociedade aos quais pertence podem sobreviver por um longo período sem a existência de tarefas perigosas. Assim, entendemos que todas as atividades possuem riscos, podem ser em menor ou em maior grau, mas sempre riscos.

 Os riscos podem ser biológicos, físicos, químicos, mecânicos, ergonômicos e de acidentes e precisam ser gerenciados para que não se materializem em perdas. Existem diversos métodos, técnicas e ferramentas, para gerenciar riscos, aqui vamos falar de uma técnica extremante simples e que pode ser utilizada não somente no ambiente laboral, mas em qualquer atividade humana.

A Técnica FALAAD (Frente, Atrás, Lados, Acima, Abaixo e Dentro) de gestão de riscos é bastante simples e consiste despertar os colaboradores a estrarem atentos com uma visão de 360⁰ em suas atividades. Fazendo com que o trabalhador tenha uma visão além dos riscos próprios de suas atividades, expandindo a análise para si mesmo quanto a aptidão para realizar tarefas com mais atenção e consequentemente, segurança para cada uma das áreas citadas na sigla, que trazem sempre fontes prováveis de perigos.

A técnica FALAAD é um recurso importante para aumentar a segurança nas empresas porque coloca os colaboradores como protagonistas da gestão de riscos em suas atividades. Eles são estimulados, de maneira constante, a avaliar os ambientes em que trabalham e a identificar riscos nas tarefas que executam, não somente no processo fim, mas com uma visão ampla do ambiente, interfaces com outros colaboradores, atividades simultâneas, processos inerentes, fontes de riscos e etc.

Método de Investigação de Incidentes em Canvas

MÉTODO DE INVESTIGAÇÃO DE INCIDENTES EM CANVAS

O Canvas de Análise de Incidentes (CAI) é um método de investigação de incidentes que utiliza metodologia ágil de forma colaborativa.

O CAI possibilita analisar o incidente respondendo de forma evolutiva e visual os 13 blocos que decompõe as questões levantadas nos macros blocos de forma sistemática.

Cada bloco tem uma função especifica e juntos configuram importantes componentes no CAI que cobrem todas as questões relevantes na gestão de incidentes. Os blocos são respondidos pela equipe de análise de forma unitária e devem ser analisados de forma integrativa ao final do relatório que deve ser emitido pela comissão de análise.

Acesse o link para conhecer a ferramenta de forma interativa.
https://www.thinglink.com/scene/1337193933096091650

Baixe aqui o modelo da Canvas para Analise de Incidentes editável grátis 

Acesse o link e baixe o arquivo do Canvas de Análise de Incidentes (CAI) prontinho para ser utilizado na sua empresa

Para baixar o arquivo

 clique aqui!

Gostou? Então, conheça a lista completa de artigos do
Arruda Consult

Curva de desvios: como os acidentes acontecem

Em nosso dia-a-dia como profissionais prevencionistas, vemos diversas empresas desenvolvendo excelentes programas de saúde e segurança ocupacional e tendo êxito com pouco investimento e esforço, porém vemos também exemplos de empresas, inclusive de grande porte, gastando milhões para implantar programas. No entanto, após alguns anos, o programa se perde, a empresa não consegue transformar em ações o projeto proposto. O motivo do insucesso ocorre principalmente, devida a falta de disciplina operacional, incluindo aspectos pontuais e sistêmicos.  

A disciplina operacional pode ser definida como; os princípios, as atitudes e os valores da organização e dos indivíduos, que influenciam diretamente na segurança, qualidade e eficácia das operações. Pois, é com dedicação e comprometimento, que cada membro da organização, conseguirá executar as tarefas propostas de maneira correta. Para isso, faz – se necessário muitas discussões e um processo sistêmico e rigoroso para atingir metas e objetivos. Tudo isso requer dos líderes e empregados engajamento pessoal e organizacional.

Dessa forma, a empresa para atingir a excelência operacional e, consequentemente, a excelência em saúde e segurança ocupacional necessita definir as regras operacionais. Estas regras são definidas pelas políticas, normas e procedimentos mais adequados para as suas atividades, Por outro lado, procedimentos e regras escritas e não seguidas, é o mesmo que não tê-las. Por isso, a disciplina operacional não se refere apenas ao gerenciamento de segurança e saúde no trabalho, mas é um processo amplo que contribui ou poderá prejudicar o alcance da excelência do negócio como um todo.

Com isso, Sidney Dekker discute um tipo específico de fenômeno que ele chama de “deviation drift". Ele o define como um desajuste entre procedimentos ou regras e a prática real, afirmando esse descompasso quase sempre existente e que pode aumentar ao longo do tempo. A curva do desvio aumenta o gap entre a forma como o sistema foi concebido ou projetado e como ele realmente funciona. Essa distanciação tende a ser lenta e incremental conduzindo o desvio até a materialização de uma perda (acidente).

O gráfico acima desmotra como ocorre o processo de degradação da disciplina no processo operacional. A linha vermelha demostra a maneira como o trabalho é executado, ela vai se desviando de forma lenta e continua da linha verde que é como o trabalho está padronizado (melhor forma definida até o momento), nesta fase, é comum os empregados julgarem que esta tudo bem se desviar do padrão, pois nada ainda ocorreu, isso se torna um reforço positivo para que o desvio continue, ate que em um dado momento é atingido ao limiar inferior, a linha laranja que são os riscos inerentes das atividades e fatores contribuintes que conduzem ao acidente.

Após a ocorrência de acidentes, o grande objetivo das análises e investigação não é determinar em que as pessoas erraram, mas sim, compreender por que as suas avaliações e ações faziam sentido naquela hora. As respostas para esta questão vão ajudar compreender com profundidade as causas dos desvios e tomar ações corretivas de fato estruturantes. Dekker lista também várias potenciais razões para esses desvios ocorrerem nas organizações:

- Regras ou procedimentos não correspondem à forma como o trabalho é realmente executado;

- Existem prioridades conflitantes, o que torna confusa a identificação do procedimento mais importante;

- Sucesso passado (em desviar-se da norma) é tomado como garantia de segurança. Esse sucesso acaba por reforçar o comportamento inseguro;

- Quando sair da rotina torna-se rotina. As violações tornam-se comportamento tolerados pela organização.

Entender essas razões nos permite projetar e implementar padrões de trabalho ou procedimentos que são mais prováveis ​​de serem seguidos na empresa. As características tanto individuais quanto empresariais para o desenvolvimento da disciplina operacional são as seguintes:

    - Disponibilidade: garantir que os procedimentos e os padrões para execução das tarefas estejam acessíveis aos seus usuários);

    - Qualidade: muitas vezes elaborar um procedimento de 90 páginas não significa ter qualidade e, muitas vezes, pode não ser específico);

    - Conhecimento: entender como fazer uma tarefa corretamente e com segurança envolve capacitação e conscientização;

    - Cumprimento: comprometer-se a fazer as tarefas da maneira certa, cada vez, toda vez! 

      Agora que você já conhece a “Curva de desvios” e o seu impacto na disciplina operacional, reavalie os procedimentos de saúde e segurança de sua organização e verifique se está aderente as necessidades, favorecendo o aprendizado organizacional e atuando na sistematização de processos para prevenção de acidentes. Até a próxima!

Referências:

ARRUDA. A. S. Fabio, Por que empregados comprometidos se acidentam? Disponível em: >http://www.arrudaconsult.com.br<. Acesso em: 30 Maio de 2020.

DEKKER, S.W.A. The Field Guide to Human Error Investigations. London: Ashgate, 2002.

TRASK, M. N. Operating Discipline. Plant/Operations Progress, Vol. 9, No. 3, 1990.

Canvas de Análise de Incidentes (CAI)

Este artigo tem como objetivo propor a utilização do Canvas como um instrumento viável para realizar análise de incidentes. Os líderes e profissionais de saúde e segurança são atores principais deste contexto, pois vivenciam em suas organizações a realidade da prevenção e gestão de incidentes, assim como as dificuldades enfrentadas neste contexto.

Macro blocos do Canvas de Análise de Incidentes (CAI)

       O Canvas proposto neste estudo foi elaborado para proporcionar aos profissionais e especialista técnicos uma opção simples e visual para investigação e analise de incidentes de forma colaborativa e sistemática. Canvas é uma ferramenta em forma de quadro, um modelo de analise, prático e bastante visual para colaborar com toda equipe de análise e que tem objetivo de realizar investigação de forma abrangente (passa por todos os blocos de analises) e simples (tudo em uma única página, construída de forma participativa) ao mesmo tempo, o Canvas é um esquema visual que possibilita tudo isso.

       O Instrumento denominado Canvas de Análise de Incidentes (CAI) proposto pelo autor é dividido 6 em macro blocos que tem objetivo de esclarecer as questões chaves que envolvem o incidente, são elas: Cabeçario, O que acorreu? Qual o impacto? Por quê ocorreu? O que faremos? O que aprendemos?

O Canvas de Análise de Incidentes (CAI), possibilita analisar o incidente respondendo de forma evolutiva e visual os 13 blocos que decompõe as questões levantadas nos macros blocos de forma sistemática. Cada bloco tem uma função especifica e juntos configuram importantes componentes no CAI que cobrem todas as questões relevantes na gestão de incidentes. Os blocos são respondidos pela equipe de análise de forma unitária e devem ser analisados de forma integrativa ao final do relatório que deve ser emitido pela comissão de análise. 

O Canvas pode ser impresso em tamanho A2 ou 03, fixado em uma parede de destaque e ser preenchido com utilização de post-it pelo time de análise. A figura abaixo apresenta todos os 13 blocos do Canvas de Análise de Incidentes (CAI), segue abaixo a definição de cada bloco e o detalhamento de como eles se interligam com o todo.

Canvas de Análise de Incidentes (CAI)

  

a)    Cabeçario (blocos brancos)

1.    Data: dia que ocorreu o incidente, exemplo: 10/01/2020;

2.    Incidente: título resumo do incidente, exemplo: tombamento de equipamentos;

3.    Líder da análise: nome do responsável pela análise do incidente, exemplo: João da Silva;

b)    O que acorreu? (blocos azuis)

4.    Identificação: deve ser descrito a identificação organizacional de onde ocorreu o incidente, como departamento, área, localização geográfica do incidente e etc. Exemplo: gerência de manutenção pesada, oficina de equipamentos XYZ, área de serviços a quente, baia de solda 02.

5.  Envolvidos: deve apontar os dados dos empregados envolvidos no incidente, pode ser descrito somente as iniciais dos nomes para não gerar exposição dos envolvidos, deve ser incluído também empresa em caso de terceirizados e função. Exemplo: LPC, Soldador da empresa ABC

6. Descrição: neste bloco deve ser narrado a história descritiva do incidente, contemplando as particularidades, circunstancias, aspectos envolvidos e a liberação de energia que resultou no incidente. Exemplo: Durante o deslocamento para o restaurante, o soldador LPC passava pela lateral da baia de solda 02 quando teve sua mão esquerda atingida por uma fagulha de solda, ocasionado queimadura de 1ª grau.

c)    Qual o impacto? (blocos verdes)

7.   Classificação: neste bloco deve-se categorizar o incidente e a classificação da perda. No Brasil o acidente do trabalho é classificado entre típico ou trajeto, sendo o engenheiro ou técnico de segurança responsável por este enquadramento, já a lesão deve ser classificada pelo médico do trabalho, existem diversas classificações possíveis, mas minimamente devem ser dividida em sem afastamento (empregado pode voltar a trabalhar no dia seguinte ao acidente) ou com afastamento (empregado não poderá voltar trabalhar no dia seguinte ao incidente), para eventos que não tiveram perda ou lesão, deve ser preenchido somente como quase acidente. Neste bloco também pode ser utilizado tipificações especificas da empresa ou segmento, padrão NBR14.280 ou ainda padrão internacional definido pela OHSAS. Exemplo: Acidente pessoal, típico, com afastamento.

8.   Perda real: neste bloco deve ser especificado a perda ou lesão que realmente ocorreu, ou seja, resultado que o incidente produziu, pode se manifestar em lesões, danos materiais, ambientais e financeiros. Exemplo: empregado teve queimadura de 1º grau na mão esquerda.

9.    Perda potencial: neste bloco deve ser especificado a perda potencial, o que mais poderia ter acontecido ou produzido pelo incidentes, está diretamente ligada à causa do fato e a liberação de energia produzida eplo incidente, ou seja, é a condição que, sob determinada circunstância poderia ter causado mais a perda ou lesão que de fato ocorreu. Exemplo: empregado quebrou a perna em um capotamento de veículo, mas poderia ter morrido dado a força do impacto.

d)    Por quê ocorreu? (bloco vermelho)

10. Analise causal: neste bloco é aferido as causas do incidente, através da técnica do 5 porquês avaliasse a causalidade que é a relação entre um evento A (a causa) e um segundo evento B (o efeito), provido que o segundo evento seja uma consequência do primeiro e ai por diante, neste contexto identificasse a lógica da causalidade. A técnica requer que a equipe de analise pergunte ‘Porquê?’ pelo menos cinco vezes, considerando que a causa de raiz foi encontrada quando não se obtêm mais respostas para as questões que foram elencadas. Trata-se de uma técnica simples de resolução de problemas, foi desenvolvida por Taiichi Ohno no Sistema Toyota de Produção, e basicamente consiste em formular a pergunta “Porquê?” cinco vezes para compreender o que aconteceu (a causa-raiz), neste caso, solucionar o incidente. Nada impede, porém, que mais (ou menos) do que 5 perguntas sejam feitas, porém segundo estudo, 90% das análises são detectadas a causa raiz até a 5ª pergunta.

e)    O que faremos? (bloco lilás)

11. Plano de ação: o objetivo do plano de ação de incidentes é eliminar ou no mínimo diminuir a possibilidade de um novo incidente ocorrer no futuro, assim, neste bloco deve ser implementado medidas de eliminação, controle ou tratamento das causas levantadas no bloco analise causal, cada uma das causas devem ser avaliada uma ação correspondente. Ao formular as ações, cada uma delas, devem ser delimitadas com um prazo (horizonte de tempo para solucionar) e ainda ser definido um responsável (dono da ação). Afim de avaliar a efetividade das ações, recomenda-se utilizar a hierarquia dos controles criada pela antiga OHSAS 18001 e herdada pela nova ISO 45.001, ela define o nível de efetividade das ações preventivas em uma escala de mais eficiente (ações com menor dependência de pessoas) a menos eficiente (ações com maior dependência de pessoas), sequencia: eliminação, substituição, controles de engenharia, controles administrativos e adoção de EPIs. Exemplo: Implementar biombos de proteção nas baias de solda (controle de engenharia), João da Silva até 10/06/2020.

f)     O que aprendemos? (blocos laranja)

12. Aprendizados: neste bloco deve ser apontado todas as lições aprendidas que o time capturou durante o processo de análise do incidente. As lições aprendidas são a soma de todo conhecimento ganho por experiência ou entendimento, elas podem ser positivas ou negativas, devem ser reais, ou de impacto assumido nas operações, ou seja, validáveis de forma factual e técnica, e aplicáveis no que diz respeito a um design, processo ou decisão, que reduza ou elimine novas potenciais falhas, acidentes, ou então que reforce um resultado positivo capturado pelo time. Exemplo: Na análise do incidente ficou evidenciado que o risco de energia potencial na atividade de manutenção pesada não era de conhecimento dos empregados e nem mapeado pelo time do SESMT, assim, deve-se adotar procedimento de avaliação sistêmica sobre o risco na oficina de equipamentos XYZ.

13. Comissão: neste bloco deve ser registrado todos os profissionais envolvidos na análise do incidente. Recomenda-se a formação de uma equipe multidisciplinar composta por no mínimo, mas não se limitando a: líder da atividade, especialistas técnicos, profissionais de saúde e segurança e cipeiro. Exemplo: João da Silva (Gerente de manutenção), Pedro Lúcio (SESMT), Maria Júlia (Especialista de Técnica), Marcos Vinicius (Soldador) e Vera Regina (Cipeira).

Os trabalhadores constituem o elo mais importante dentro do complexo sistema de trabalho. Investir em prevenção, saúde e segurança no trabalho é gestão de pessoas assim como investir em qualificação dessa massa colaboradora é garantir um futuro com menor probabilidade de problemas e maior probabilidade de sucesso no negócio.

No intuito de buscar respostas assertivas acerca dos questionamentos que originam a investigação, a presente pesquisa procurou contribuir para os estudos sobre a gestão de saúde e segurança no trabalho nas empresas, procurando explorar mais especificamente se o Canvas pode ser utilizado com uma fermenta viável para investigação e analise de incidentes.

O acidente de trabalho é um problema concreto enfrentado por uma parcela significativa de profissionais no cotidiano do mundo do trabalho. Tal problema tem muitas faces interligadas, envolvendo as dimensões humana, social e econômica. Diversas teorias e modelos definem o acidente do trabalho como um evento complexo que ocorre dentro das organizações.

Conclui-se que para driblar as dificuldades impostas pela realidade dos fatos, necessitamos desenvolver o pensamento preventivo e inovador na gestão de saúde e segurança e a ferramenta Canvas de Análise de Incidentes (CAI) proposta confere simplicidade ao mesmo tempo que estrutura de forma sistemática todos os blocos de analises necessários para investigação de um incidente. O CAI que é dividido em 6 macro blocos foi capaz esclarecer e documentar de forma evolutiva todas as questões chaves (Cabeçario, O que acorreu? Qual o impacto? Por quê ocorreu? O que faremos? O que aprendemos?) que envolvem o incidente, sendo assim atende como uma alternativa suficientemente viável para análise e investigação de incidentes nas organizações.

O CAI também se enquadra como uma metodologia ágil, pois tem uma uma filosofia que propõe alternativas à gestão de incidentes tradicionalmente utilizada nas empresas, realizando analises de forma evolutiva e participativa, sem abrir mão do rigor necessário nas interpretações e classificações dos incidentes estipuladas por normas técnicas e legislação.

Organizações de sucesso são aquelas que investem no aperfeiçoamento e desenvolvimento das pessoas e dos processos. As empresas dependem das pessoas para seu planejamento, organização e sucesso, sendo recursos organizacionais importantes dentro de seu negócio. Investir em saúde e segurança das pessoas é garantir um futuro com menor probabilidade de problemas e maior possibilidade de sucesso no negócio. Nesse caso, registrar e analisar adequadamente os incidentes traz maior aprendizado organizacional sobre as causas, riscos e processos, o que conferem maior assertividade na tomada de decisão e gestão de riscos.

Baixe aqui o modelo da Canvas para Analise de Incidentes editável grátis

Acesse o link e baixe o arquivo do Canvas de Análise de Incidentes (CAI) prontinho para ser utilizado na sua empresa

Para baixar o arquivo

 clique aqui!

Gostou? Então, conheça a lista completa de artigos do
Arruda Consult

Referências Bibliográficas

ABNT [Associação Brasileira de Normas Técnicas]. NBR ISO 45.001. Sistema de Gestão da Segurança e Saúde no Trabalho. Rio de Janeiro: Associação Brasileira de Normas Técnicas, 2018.

ARRUDA, F. A. da S. A contribuição da capacitação em saúde e segurança como estratégia de prevenção de acidentes do trabalho na operação portuária. (Dissertação de Mestrado). Universidade das Américas, Fortaleza, 2016.

BRASIL. Lei 8.213, de 24 de julho de 1991. Dispõe sobre os Planos de Benefícios da Previdência Social e dá outras providências. Brasília: Senado Federal, 1991.

OHNO, Taiichi. O Sistema Toyota de Produção. Porto Alegre: Bookman, 1999.

Teorias de Segurança no Trabalho Aplicados a Prevenção do COVID19

Teoria do Queijo Quiço e Hierarquia dos Controles Aplicado na Prevenção do COVID19

A ideia central da Teoria do Queijo Quiço é a dos sistemas de defesa, ou seja, toda situação perigosa possui barreiras e salvaguardas, e quando um evento adverso ocorre o importante não é quem cometeu o erro, mas sim como e porque as barreiras de defesa falharam. As salvaguardas funcionam bem, mas sempre existem fraquezas, cada camada de barreira ou salvaguarda deveria estar íntegra, entretanto, via de regra elas são mais como as fatias de um queijo suíço, cheias de furos que estão posicionados em diferentes momentos e tamanhos. Como estamos pensando em camadas, estes buracos em uma camada são inofensivos, mas quando ocorre um alinhamento destes furos nas diferentes camadas, ocorre a possibilidade de ocorrência de um evento de um incidente.

Aqui é apresentado juntamente com a Teoria do Queijo Suíço de James Reason a Hierarquia dos Controles, criado pela antiga OHSAS 18001 e herdado pela nova ISO 45001 (Sistema de Gestão de Saúde e Segurança) que tem haver com o nível de efetividade das ações preventivas em uma escala de mais eficiente (ações com menor dependência de pessoas) a menos eficiente (ações com maior dependência de pessoas).

Técnica 5 Porquês: Aprenda a usar e baixe grátis

A técnica 5 porquês teve sua origem na no Sistema Toyota de Produção no Japão, e é até hoje utilizada como técnica de análise sobre determinada necessidade, buscando identificar a “causa-raiz” de um problema, ou seja, a técnica é aplicada na solução de problemas com a finalidade de descobrir a sua principal causa, portanto ao chegar ao quinto por que, devemos ter a definição clara da causa.

Os cinco porquês também exploram as relações de causa e efeito, essa técnica pode ser usada como parte de uma análise de causa raiz para descobrir formas de evitar incidentes ou qualquer tipo perdas no futuro. Quando aplicado a quase-acidentes recentes, tratamento de não conformidades, desvios ou a qualquer dor que a organização esta sendo afetada, ele pode ajudar a impedir que eventos futuros se transformem em desastres completos.

A técnica dos cinco porquês ajuda pesquisadores e analistas a determinar a causa raiz de um problema perguntando repetidamente: “Por quê?” Os pesquisadores são alertados a usar a dedução para se concentrar nos processos e não no comportamento, para evitar conclusões precipitadas e para se concentrar nas causas, não nos sintomas.

Uma análise bem-sucedida de “5 porquês?” É aquela que leva você a descobrir o parâmetro de controle adequado. No exemplo clássico de Ohno Taiichi (Sistema Toyota de Produção):

1.    Por que a máquina parou? Houve uma sobrecarga e o fusível explodiu.

2.    Por que houve uma sobrecarga? O rolamento não foi suficientemente lubrificado.

3.    Por que não foi lubrificado o suficiente? A bomba de lubrificação não estava bombeando suficientemente.

4.    Por que não bombeou o suficiente? O eixo da bomba estava gasto e chacoalhando.

5.    Por que o eixo estava desgastado? Não havia nenhum filtro e sucata de metal entrou.

Identificar as causas que levaram a ocorrência de determinado problema, a partir da identificação, analise de forma lógica e estruturada das causas que condicionam os problemas é possível compreender a dinâmica dos acontecimentos, as interações dessas causas e assim produzir soluções duradouras que eliminam ou reduzem significativamente a probabilidade de recorrência futura dos problemas. Através de três passos simples: questionar, analisar e solucionar.

Por vezes, no dia a dia, abordamos os problemas de maneira informal e consequentemente tendemos à aplicar solução paliativas ou improvisadas, de modo que as causas dos problemas permanecem e tendem a acorrer novamente.  Adotar uma metodologia estruturada para a resolução de problemas é importante à medida que visa à sustentabilidade das soluções propostas.

Aplicação da técnica 5 porquês

Para aplicação desta técnica devemos analisar as possíveis causas de maneira crítica, considerando a sua real participação no problema detectado, ou seja, qual o fator de importância que esta causa tem para a ocorrência deste problema. Segue abaixo instruções para implementação de forma sistêmica da técnica 5 porquês.

•      Definir claramente o problema (ponto focal) é essencial para começar a questionar;

•      Ter uma imagem mental clara de como o processo técnico deve funcionar;

•      A técnica sugere iniciar pelo resultado final (efeito) e trabalhar retroativamente em direção à causa raiz, sempre perguntando, enquanto prossegue, "por quê?" e “o que causou este problema”;

•      Um erro comum é teorizar antes de se ter todas as informações. Insensivelmente, começa-se a distorcer os fatos para adaptá-los às teorias, em vez de fazer com que as teorias se adaptem aos fatos;

•      Deve-se observar o que é óbvio e a partir daí desenvolver uma linha de raciocínio lógico. Isto implica em não aceitar a primeira explicação, sem atentar para todos os detalhes;

•      A descrição  contextualiza o evento. A partir da sua leitura, pessoas que não presenciaram a ocorrência deverão ter a visão clara do que aconteceu;

•      A descrição dever ser clara e objetiva e se ater somente em retratar o fato  ocorrido  e isenta das impressões do observador;

•      O plano de ação tem como principal objetivo evitar ou minimizar a recorrência do evento. Para estabelecer ações, deve-se considerar a capacidade (recursos, tecnologia, tempo e esforço) do responsável pela execução;

•      As ações devem ser elaboradas tendo em vista a sua execução (implementar a medida) e monitoramento (verificar os resultados e efetividade).

Para facilitar propomos aqui uma ferramenta de gestão com base na técnica 5 porquês integrada ao plano de ação para solucionar os problemas levantados. A ferramenta pode ser facilmente implementado para investigar, analisar e tratar problemas em qualquer dimensão. Veja na na ilustração abaixo e use sem moderação!

Técnica 5 Porquês Aplicada

Baixe aqui o um modelo da Técnica 5 Porquês editável grátis

Acesse o link e baixe o arquivo prontinho para ser utilizado ou customizado, pois não atribuo senhas a meus arquivos, pois acredito que tudo pode ser melhorado ou adaptado para atender as peculiaridades do negócio.

Para baixar o arquivo

 clique aqui!

Gostou? Então, conheça a lista completa de artigos do
Arruda Consult

Referências bibliográfica:  

OHNO, Taiichi. O Sistema Toyota de Produção. Porto Alegre: Bookman, 1999.

SHINGO, Shigeo. O Sistema Toyota de Produção. 4 ed. Porto Alegre: Bookman, 2011.